Перитонеальный диализ (ПД) — это пациентоориентированный вид терапии. Было доказано, что пациентоориентированные подходы к лечению придают пациентам больше уверенности в себе, улучшают их самочувствие, повышают качество жизни и способствуют развитию устойчивости системы здравоохранения1. В 2020 году во всем мире около 413 000 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности получали перитонеальный диализ (ПД), и это число постоянно растет2.
ПД не только позволяет проводить лечение дома у пациента, но и обладает рядом других преимуществ:
- Обеспечивает более высокую сохранность остаточной функции почек по сравнению с ГД3,4.
- Не требует сосудистого доступа (например, создания фистулы или установки графта)3,4.
- Делает пациентов более независимыми, а график проведения процедур — более гибким, благодаря возможности проведения терапии в домашних условиях.
- Уменьшает временные затраты на дорогу и пребывание в диализном центре5,6.
- Позволяет вести более свободный образ жизни с учетом необходимости проведения диализа, в частности дает возможность путешествовать6.
- Показывает такой же уровень выживаемости, как традиционный ГД. Может стать преимуществом для некоторых пациентов на ПД в первые годы его проведения6,7.
ПАПД. Индивидуальные клинические решения для выбора терапии, оптимальной для вашего пациента
Мы предлагаем индивидуальные клинические решения для проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), которые позволяют подобрать оптимальную терапию для каждого конкретного пациента. Система stay•safe для проведения ПАПД имеет функции DISC (дисковой переключатель) и PIN (запорная игла), которые регулируют присоединение и отсоединение мешков с ПД-раствором, обеспечивая безопасность проведения процедуры. Небольшая система stay•safe играет большую роль в лечении ваших пациентов.
Технология PIN и технология дискового переключателя DISC для системы stay•safe разработаны для быстрого обучения пациентов и повышения удобства проведения процедуры диализа
С технологией дискового переключателя DISC для системы stay•safe, которая помогает пациентам управлять процедурой диализа.
с уникальной запорной технологией PIN, которая блокирует удлинитель катетера перед его отсоединением8.
Инструкции по управлению системой помогают пациентам придерживаться выбранного режима терапии и снизить количество ошибок при проведении процедуры
Органайзер stay•safe объединяет все части системы, которые необходимы пациенту для проведения лечения.
Пациенты из разных стран могут воспользоваться преимуществами терапии с использованием системы для ПАПД stay•safe, которая позволяет им путешествовать с комфортом.
Наш вклад в поддержку стабильности экологической ситуации заключается в отказе от использования компонентов систем, содержащих ПВХ и пластификаторы. Для изготовления мешков для диализата, дренажных мешков и трубок мы используем безопасные материалы, такие как Biofine.
Различные расходные компоненты системы для перитонеального диализа компании Fresenius Medical Care получили сертификаты Nordic Ecolabelling.
АПД. Индивидуальная терапия, способная адаптироваться к меняющимся потребностям пациента
Система sleep•safe harmony
уникальна, как и любой пациент. Как один циклер может подстраиваться под конкретного пациента, предлагая различные варианты терапии, соответствующие его потребностям?
Результаты небольшого исследования, проведенного Reitz с соавт. показали, что циклер sleep•safe harmony прост в освоении и удобен в использовании9.
Адаптированный АПД (аАПД) с помощью системы sleep•safe harmony позволяет комбинировать серию коротких циклов с использованием небольших объемов наполнения с длинными циклами с использованием больших объемов наполнения и изменять уровень концентрации глюкозы. Такой способ проведения ПД, предложенный Fischbach с соавт., позволяет повысить эффективность ультрафильтрации (УФ) и улучшить клиренс в рамках одного сеанса ПД10.
Система sleep•safe harmony позволяет:
- проводить персонализированную терапию, скорректированную под потребности вашего пациента; выбирать варианты терапии с использованием встроенной технологии FlexPoint;
- проводить адаптированный АПД, который повышает эффективность ультрафильтрации и улучшает клиренс10,11;
- выводить на экран анимированные изображения, содержащие инструкции и помогающие настроить систему12;
- проводить сеанс, используя инструкции к циклеру и программное обеспечение PatientOnLine для управления терапией (приобретается отдельно).
Помощь в обучении проведению ПД
Начало проведения процедуры ПАПД
Мы предлагаем вам широкий диапазон специальных обучающих материалов, которые помогут вам правильно проводить терапию. А пока все готовятся к проведению процедуры, мы поможем подготовить и настроить все необходимое для ее проведения в домашних условиях.
Обучение
- Систематизированное обучение с использованием цифровых и нецифровых материалов для медицинских сестер и пациентов
- Реалистичная система виртуального обучения stay•safe MyTraining VR обеспечивает плавное начало лечения
- Обучение принципам правильного питания, позволяющее отсрочить начало лечения
Начало
- Команда экспертов помогает организовать настройку аппаратуры дома
- Стартовый комплект содержит информацию для медицинских работников по настройке аппаратуры на дому у пациента
Рисунок 1.
Данные исследования
Баланс жидкости на момент начала проведения ПД. Проспективное когортное исследование проводили на базе 135 исследовательских центров в 28 странах17. Результаты исследования IPOD-PD показали, что на момент начала проведения ПД у большинства пациентов уже наблюдалась перегрузка жидкостью18.
Индивидуальный подход к проведению ПД с управлением балансом жидкости
Одной из основных проблем в современной практике проведения заместительной почечной терапии является количественная оценка и управление балансом жидкости. Известно, что на водный баланс в организме влияют разные факторы, такие как сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов, питание и проводимое лечение13,14.
Очень важно проводить корректировку нарушения водного баланса у пациентов на диализе, поскольку он играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являющихся основной причиной смертности среди у этой категории пациентов15. Таким образом, основной целью ПД является достижение нормоволемии, поскольку как обезвоживание, так и гипергидратация способны повысить риск летального исхода в результате развития ССЗ ухудшения остаточной функции почек (RRF)14,16.
Важные факторы, которые следует учитывать при оценке баланса жидкости:
- Невозможно оценить баланс жидкости в организме пациента только на основании ультрафильтрации.
- Чтобы скорректировать водный баланс в организме пациента, необходимо контролировать объем жидкости, которая поступает в организм и выводится из него.
- Уровень артериального давления не позволяет точно судить о балансе жидкости в организме пациента, поэтому назначение лечения на основании данного показателя может оказаться ошибочным.
Рисунок 2. Распределение ОКВ21
Рекомендации Международного общества по перитонеальному диализу (ISPD). Рекомендации, касающиеся целевых показателей удаления жидкости и растворенных в ней веществ из организма взрослых пациентов на постоянном перитонеальном диализе
Согласно рекомендациям ISPD, клиническая оценка должна включать широкий спектр клинических и лабораторных исследований, в том числе определение перитонеального и почечного клиренса, уровня гидратации, аппетита и пищевого статуса, энергичности, концентрации гемоглобина, ответа на терапию эритропоэтином, электролитов и кислотно-щелочного баланса, фосфорно-кальциевого гомеостаза, а также контроль артериального давления (уровень доказательности C)19.
Перегрузка жидкостью возникает в результате увеличения объема внеклеточной жидкости. При анализе перегрузки жидкостью важно разделять общее количество воды (ОКВ) в организме на внутриклеточную воду (ВнКВ) внеклеточную воду (ВКВ). Последний показатель далее подразделяется на циркулирующую жидкость и интерстициальную жидкость20,21.
Рисунок 3.
Кривые выживаемости пациентов с нормоволемией и с перегрузкой жидкостью16.
Данные исследования
Одноцентровое перекрестное наблюдательное исследование с периодом последующего наблюдения продолжительностью 6,5 лет
Уровень гидратации определяли с помощью монитора состава тела
Пошаговый подход
Перегрузка жидкостью — потенциальная угроза жизни пациентов на перитонеальном диализе (ПД)
Управление балансом жидкости у пациентов на перитонеальном диализе (ПД) крайне важно по следующей причине:
- Риск летального исхода у пациентов на ПД с перегрузкой жидкостью значительно выше по сравнению с пациентами с нормоволемией16.
Контроль объема жидкости. Три шага для улучшения контроля объема жидкости
Пошаговый подход был разработан для поддержки пациентов с ПД. Имея большой опыт и широкий ассортимент продуктов и услуг, мы предлагаем решения для каждого этапа управления балансом жидкостью. Наши продукты и услуги можно использовать на любом этапе процесса для улучшения результатов лечения.
Эксперты Международного общества по перитонеальному диализу (ISPD) рекомендуют проводить регулярную клиническую оценку водного баланса19.
BCM (монитор состава тела) является дополнительным инструментом для оценки состояния пациентов и активно применяется во многих центрах ПД. Он помогает принять правильное решение при выборе терапии для контроля жидкости в организме пациентов на ПД. Во время каждого визита вы можете оценивать и отслеживать реальное состояние водного баланса вашего пациента, что позволит вам своевременно выявить проблемы и скорректировать лечение22.
Мы рекомендуем проводить регулярную клиническую оценку уровня гидратации пациентов во время каждого визита последующего наблюдения или чаще при наличии клинических показаний23.
| Обезвоживание | Нормальная гидратация | Гипергидратация |
|---|---|---|
| Гипотензия | Нормотония | Гипертензия |
| Потеря остаточной функции почек | Сохранение остаточной функции почек /снижение риска развития ССЗ | Потеря остаточной функции почек /ГЛЖ |
| Повышение уровня смертности | Повышение показателей выживаемости | Повышение уровня смертности |
Обоснование необходимости контроля за рационом питания
Избыточное употребление натрия с пищей отрицательно влияет на здоровье пациентов на ПД. Натрий способствует повышению осмолярности внеклеточной жидкости, что приводит к
- перемещению воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное пространство, вызывая увеличение объема жидкости25;
- усилению жажды26.
Несмотря на важность этой проблемы, результаты систематического обзора рецензируемых публикаций на тему соблюдения рекомендаций по правильному питанию показали, что до 67 % пациентов не придерживались данных рекомендаций27.
В связи с этим нужно сделать все возможное, чтобы пациенты на ПД придерживались правильного рациона питания и ограничили употребление соли и жидкости. Соблюдение правильного рациона питания поможет скорректировать дисбаланс жидкости в организме.
Рисунок 6. На рисунке показано снижение остаточной функции почек (художественная картинка)
* Предлагаемая модель для описания соотношения между остаточной функцией почек и ультрафильтрацией, упрощенное представление естественного процесса снижения остаточной функции почек. Скорость снижения может существенно отличаться в зависимости от конкретного пациента.
Улучшение выведения жидкости у пациентов на ПД
Фактор функциональности почек
Снижение остаточной функции почек влияет на результаты лечения. Потеря остаточной функции почек вызывает перегрузку жидкостью и приводит к развитию воспаления, анемии, нарушению питания, ГЛЖ, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний28.
Фактор используемых технологий
При снижении остаточной функции почек на фоне хронической болезни почек ультрафильтрация (УФ) при ПД становится все более важной и непростой задачей. При применении ПД существует возможность подбора индивидуальной терапии за счет объединения различных технологий, видов диализа, а также количества и продолжительности циклов17.
Учитывая важность остаточной функции почек и ультрафильтрации для эффективного управления балансом жидкости, клинические стратегии, направленные на сохранение остаточной функции почек и улучшение ультрафильтрации, имеют первостепенное значение.
Сохранение остаточной функции почек и способности к УФ для усиления вывода жидкости
Остаточная функция почек играет важную роль в удалении жидкости и растворенных в ней веществ. Сохранение остаточной функции почек имеет важное значение для диуреза и регуляции баланса жидкости, поэтому использование растворов для ПД может оказать значимое влияние на управление балансом жидкости у ваших пациентов29.
Согласно рекомендациям, необходимо использовать растворы для ПД, которые помогают уменьшить отрицательное воздействие на перитонеальную мембрану и надолго сохранить ее функции30,31,32.
Важные факторы, которые следует учитывать при оценке баланса жидкости:
- Невозможно оценить баланс жидкости в организме пациента только на основании ультрафильтрации.
- Баланс жидкости в организме в основном поддерживается за счет соответствия объемов входящей и выходящей жидкости с течением времени. Для оптимизации баланса жидкости в организме пациента следует контролировать жидкость, которая поступает в организм, и жидкость, которая выводится из организма, чтобы определить тенденцию к смещению баланса13.
- Уровень артериального давления не позволяет точно судить о балансе жидкости в организме пациента, поэтому назначение лечения на основании данного показателя может оказаться ошибочным13.
1 European Commission, Communication from the Commission to the European Parliament, The Council, The European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions on enabling the digital transformation of health and care in the Digital Single Market 2018
2 Fresenius Medical Care, Annual Report 2020
3 Chan CT et al. Am J Kidney Dis 2019; 73(3):363–371
4 Auguste BL et al. Can J Kidney Health Dis 2019
5 Suri RS et al. Kidney Int. 2015; 88(2):360–8
6 Argilés A et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2020; 35(11):1863–1839
7 Kumar VA et al. Kidney Int 2014; 86(5):1016–1022
8 Fresenius Medical Care, www.freseniusmedicalcare.asia/en/healthcare-professionals/home-therapies/staysafe-and-biofine/; 03/2022
9 Reitz T et al. Renal Replacement Therapy 2021; 7(20)
10 Fischbach M et al. Perit Dial Int 2011; 31(4):450–458
11 Vera M et al. PLoS One 2021; 16(12)
12 Punzalan S et al. Journal of Kidney Care 2017; 2(5):262–267
13 Ronco C et al. Contrib Nephrol 2012;178:164–168
14 Yong-Lim K et al. Seminars in Nephrol 2017; 37(1):43–53
15 Shu Y et al. Blood Purif 2018; 46(4):350–358
16 Jotterand Drepper V et al. PLoS One 2016; 11(7):e0158741
17 Van Biesen W et al. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14(6): 882–893
18 Ronco C et al. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(5):849–858
19 Lo Wk et al. Perit Dial Int 2006; 26(5):520–522
20 Kim YL et al. Semin Nephrol 2017; 37(1):43–53
21 Chan et al. Eur J Comp Anim Pract 2014; 24:14–23
22 Cader RA et al. J Clin Nurs 2013; 22:741–748
23 Wang AY et al. Perit Dialysis Int 2015; 35:379–387
24 Luo YJ et al. Blood Purif 2011; 31:296–302
25 Wilson J et al. Semin Dial 2014; 17(4):260–4
26 Ahmad S et al. Semin Dial 2004; 17(4):284–7
27 Griva K et al. PLoS One 2014; 25;9(2):e8900
28 Marron B et al. Kidney Int Suppl 2008; 108:42–51
29 Xin L et al. Center for Kidney Diseases Nanjing Medical University 2016
30 Williams JD et al. Kidney Int 2004; 66(1):408–18
31 Weiss L et al. Perit Dial Int 2009; 29(6):630–633
32 Rippe B et al. Kidney Int 2001; 59(1):348–57